民主評議黨員情況統(tǒng)計表

填表單位（蓋章）：　　　　　　　　　　　　　　　　填表時間：年月日

黨支部名稱

黨員總數(shù)

正式黨員數(shù)

預備黨員數(shù)

優(yōu)秀黨員數(shù)

處置不合格黨員數(shù)

長期未聯(lián)系黨員總數(shù)

按照時間長短劃分

備注

限期改正

退黨除名

勸退和勸退不退除名

自行脫黨除名

取消預備黨員資格

長期未聯(lián)系黨員數(shù)

6個月至1年

1年至2年

2年

以上

分黨委（黨總支）書記簽字：

姓名

性別

出生年月

入黨時間

文化程度

工作單位

及職務

黨內測

評情況

群眾測

評情況

自我鑒定

黨支部評議意見

評議

情況

處置

情況

黨支部書記簽名(蓋章)

年月日

分黨委（黨總支）審查意見

分黨委（黨總支）蓋章

年月日

黨委審定意見

黨委蓋章

年月日

姓名

性別

出生年月

入黨時間

文化程度

工作單位

及職務

黨內測

評情況

群眾測

評情況

事實及理由

簽名（手寫）：

黨支部評議意見

評議

情況

處置

情況

黨支部書記簽名（蓋章）

年月日

分黨委（黨總支）審查意見

分黨委（黨總支）蓋章

年月日

黨委審定意見

黨委蓋章

年月日

限期改正期滿評定情況

黨支部意見

黨委意見

黨支部書記簽名(蓋章)

年月日

黨委蓋章

年月日

姓名

性別

出生年月

入黨時間

文化程度

工作單位

及職務

黨內測

評情況

群眾測

評情況

事實及理由

簽名（手寫）：

黨支部評議意見

評議

情況

處置

情況

黨支部書記簽名（蓋章）

年月日

分黨委（黨總支）審查意見

分黨委（黨總支）蓋章

年月日

黨委審定意見

黨委蓋章

年月日

限期改正期滿評定情況

黨支部意見

黨委意見

黨支部書記簽名(蓋章)

年月日

黨委蓋章

年月日

測評情況

姓名

黨支部名稱

優(yōu)秀

合格

不合格

測評情況

姓名

滿意

基本滿意

不滿意

姓名

性別

男

出生年月

入黨時間

2002.1.29

文化程度

研究生

工作單位

及職務

xx化材學院；教師

黨內測

評情況

參加測評的黨員有20人，其中正式20名，預備0名，評議結果優(yōu)秀10票，合格10，不合格0票

群眾測

評情況

參加測評的群眾有12名，評議結果為優(yōu)秀5票，滿意7，基本滿意0，不滿意0票。

自我鑒定

自我鑒定

自我鑒定：合格/優(yōu)秀2021.1.6（手寫簽名，正反面打印）

黨支部評議意見

評議

情況

2021年1月13日支部召開民主評議會議，綜合評議xxx為優(yōu)秀

處置

情況

黨支部書記簽名(蓋章)

年月日

黨總支（分黨委）審查意見

黨總支蓋章

年月日

黨委審定意見

黨委蓋章

年月日

姓名

黨支部名稱

自評檔次

黨內評議檔次

黨外評議檔次

支部評定檔次

分黨委（黨總支）總支審查意見

備注

說明：（單位）黨員名，其中正式黨員名，預備黨員名。經(jīng)民主評議定檔：優(yōu)秀名，合格名，不合格名。