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醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。自我局成立以來，醫(yī)保基金監(jiān)督工作在縣政府的正確領(lǐng)導下，銳意改革和創(chuàng)新，基金監(jiān)管工作進展顯著。
一、主要工作情況
（一）破解“碎片化”難題，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管根基。一是破解制度“碎片化”，落實待遇清單管理。清理2018-2020年地方制定的醫(yī)療救助、醫(yī)療補助及醫(yī)保繳費等相關(guān)政策性文件，確立了基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度為主的醫(yī)保基本制度架構(gòu)，框定了醫(yī)保基金監(jiān)管職責和范圍。二是破解執(zhí)行“碎片化”，制定基金監(jiān)管內(nèi)控制度。結(jié)合我縣實際出臺了《*縣基金監(jiān)管規(guī)則》《*縣醫(yī)療保障基金內(nèi)部控制制度》《*縣醫(yī)療保障基金安全監(jiān)督管理約談制度》《*縣醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作制度》等，防范和化解基金監(jiān)管在決策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各個環(huán)節(jié)的隱患和風險。三是破解信息“碎片化”，穩(wěn)步推進DIP支付方式改革。在優(yōu)化醫(yī)共體總額預付支付方式的基礎(chǔ)上，按照“總額控制，預算管理，月預結(jié)算，年度清算”的方式與醫(yī)療機構(gòu)進行DIP結(jié)算，引導醫(yī)療機構(gòu)主動建立健全病案、質(zhì)控、醫(yī)保等科室設(shè)置，完善了醫(yī)療服務(wù)、病案質(zhì)控、成本控制等管理制度，將醫(yī)保基金使用管理從“結(jié)果監(jiān)督”到“全過程監(jiān)管”，進一步提升醫(yī)保基金使用效能。
（二）堅持“全字”觀念，建立醫(yī)保基金監(jiān)管路徑。一是“全局角度”發(fā)現(xiàn)問題。每季度、每年開展基金運行分析，對醫(yī)保基金收支情況、統(tǒng)籌發(fā)生醫(yī)療費用、同期醫(yī)療費總支出和人均支出等多個方面進行數(shù)據(jù)研判，在調(diào)查研究定點醫(yī)療機構(gòu)運行情況的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)保基金日常監(jiān)管內(nèi)容及要點，確保監(jiān)管行為有的放矢，精準有效。二是建立“全鏈條”監(jiān)管機制。探索剝離醫(yī)保基金監(jiān)管“管辦一體”模式，建立“協(xié)議管理+行政執(zhí)法”分層監(jiān)管，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，要求醫(yī)保服務(wù)中心加強對問題線索的篩選并及時向上反饋，特別是涉嫌嚴重違法違規(guī)的問題線索，通過研判確定案件辦理要點，強化職責配合，在處理處罰階段區(qū)分并落實各自責任。三是“全方位”監(jiān)管覆蓋。以日常監(jiān)管、專項整治和雙隨機檢查為抓手，連續(xù)3年實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)檢查覆蓋率100%，實現(xiàn)了“對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況行政檢查、對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金使用情況及對用人單位購買醫(yī)療保險行政檢查”三大事項監(jiān)管覆蓋率100%，實現(xiàn)了被檢機構(gòu)問題整改“回頭看”覆蓋率100%，進一步提升了我縣醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量。
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