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關(guān)于2023年醫(yī)保醫(yī)療保障局開展基金監(jiān)管安全工作方案
為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保，守護(hù)醫(yī)保基金行動成果，將專項行動常態(tài)化，保障醫(yī)保基金安全，順利開展XXX醫(yī)保基金安全規(guī)范年行動，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
為貫徹落實國家醫(yī)保局關(guān)于持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度的要求，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的總體思路，開展XXX醫(yī)保局2023年基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，強化常態(tài)化監(jiān)管、重點監(jiān)管和智能監(jiān)管，開展全方位、全流程、全覆蓋的醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，不斷提高人民群眾安全感幸福感。
（二）監(jiān)管對象
全X醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)（含村衛(wèi)生室）、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（含商保機構(gòu)）
（三）監(jiān)管方式
一是加強協(xié)議管理，構(gòu)建全方位監(jiān)管格局。以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，與全X487家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保目錄管理、醫(yī)保費用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、服務(wù)監(jiān)管、年度考核等各方面納入?yún)f(xié)議管理，并嚴(yán)格把關(guān)定點申請、協(xié)議履行和違約處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保全方位監(jiān)管。
二是開展智能監(jiān)控，建立全過程監(jiān)管鏈條。以智能監(jiān)控為抓手，應(yīng)用智能監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用事前、事中、事后的全流程信息化審核，實時監(jiān)控、及時提醒。實現(xiàn)基金監(jiān)管從數(shù)據(jù)抽查審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，對數(shù)據(jù)波動大、智能扣款多的定點機構(gòu)建立動態(tài)預(yù)警機制，靶向精準(zhǔn)監(jiān)管，確保全過程監(jiān)管。
三是開展專項檢查，開啟全覆蓋監(jiān)管模式。以第三方檢查和多部門聯(lián)合執(zhí)法為手段，以日常稽核全覆蓋與專項檢查、自查自糾與抽查復(fù)審、強化外部監(jiān)管和加強內(nèi)控管理為抓手，科學(xué)合理開展日常檢查、專項檢查，積極配合省、X飛行檢查，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，確保全覆蓋監(jiān)管。
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